"我坦言，我们的健康档案数据造假！"

我是800人村的乡村医生

我是800人村的乡村医生，常常想在这个行业里出人头地。5年前，刚干上村医那时，每逢开例会，打疫苗，我都是积极分子，从不迟到，常常被院长称赞。医疗改革深入开展之后，药品要统一采购，零利润销售，我的工作除了帮患者看病之外，还要搞好公卫工作，将800人的健康档案如实填写好，并对这些人进行随访，做好档案的后续工作。

常常听领导讲，健康档案是村民的健康保障，是乡村医生对居民健康负责的一种体现，健康档案做好了，工资自然有保障。在基层公卫的工作中，我经常向老村医前辈们宣传公卫工作的重要性，并把自己搞公卫工作的心得与大家分享。我常常这样想，村子虽然小点，但是如果能够拿到全额补偿，也是一笔不菲的收入，就这样，我经常夙兴夜寐，夜以继日的搞工作。

院长调走了，经费没有了

很快，到了年终，大家都期盼着自己能够拿到应有的公卫服务经费，辛辛苦苦的劳累了一年，希望能够得到点安慰和补偿。然而，现实很骨感，在发钱的那一天，院长先对大家的工作一通训斥，紧接着是单兵训练，一句句感情色彩特别浓重的反问语气，让每一个在场的人像罪犯一样缄默不语。最后，大家各自拿着院长分发的钱默默离开，没有人敢过问该发多少、发了多少。

院长说了，拿回去自己看吧！扣除谁的钱、扣了多少，都心里明白，钱都放在那里，什么时候工作搞好了，考核合格了，再行补上，大家都信以为真。不料，第二年，院长被调走了，临行前大家还各自凑了100元的份子钱送院长离开，但对扣钱的事情，没有人提起。

健康档案村民不理解、很反感

新院长是一位中年人，据路透消息，之前是管理大镇卫生院的，不久前因为公卫经费发放问题，当地村医联名上告，被卫计局贬到这里“避难”来的。

新官上任三把火，新院长对我们的要求更加严厉，不但例会增多，而且健康档案要求每月随访一次，看他那工作的劲头和开会时的严厉程度，大家对这位领导抱有很大希望，对他安排的工作也任劳任怨。新院长说，要把健康档案如实签写，将来要进行考核，根据考核成绩发放政府公共卫生服务经费。当时大家都很积极，也很认真，没黑没明的写。

许多东西都是从居民身上采集来的，为了能够拿到年终全额的服务经费，大家常常是夙兴夜寐，甚至不惜与村民沟通。一个同行这样讲，他去为一个村民检查血压，这个村民因为脑出血已经瘫卧在床多年，当时是冬天，非常的不方便，患者的儿女也不是很配合，一副不屑一顾的样子，甚至在他检查结束之后撂下一句话：“你们只是完任务、走形式、做样子、套国家的钱，这样只检查不给药还不如不检查……”。

大家完成健康档案的工作，时间非常的紧迫，但是我们的苦衷村名并不理解，甚至对我们到来的反复检查反感不已。记得那是一个春天，我去一个村民的家里宣传健康教育的知识并随访，不料这位村民正要赶着去田埂，直接告诉我，他忙得很，他已经知道了，让我随便写，如果上级来检查，他会圆场，替我说好的。看着村民央求我赶紧离开的样子，我也无可奈何的离开了。

有的村民出去打工，根本就找不到人，健康档案当然成为一纸空谈。但是卫生院不管这些，都要被列入考核之中进行考核的。这种情况经常发生，但是为了工作，大家都忍着。

电话考核健康档案遇尴尬

健康档案不是一朝一夕就能够完成的，如果按照实际情况如实签写，是需要很长时间的。渐渐的，大家也不怎么认真，因为大家根本就不知道，健康档案到底是用来作甚的，它于居民的健康生活到底有多大意义。

而且，健康档案的填写和后续工作的跟进完成，需要大量的时间，所有的同行共同的体会就是没有时间为前来就诊的患者看病，老百姓也给我们的工作表示否定，认为我们搞这些东西只是走形式、套公款，于大家的身心健康毫无意义，久而久之，我们也这样认为。

而且，院长考核大都是通过电话或者手机了解的，核实的大都是农民，在这个过程之中，农民表达不清的情况经常发生，有的人随意更换手机号码，有的人在外打工用的是外地号码，常常把我们陷入“不义之地”。记得有一次，院长在考核我的健康档案之时，打出的手机号码被告知是空号，他用狐疑的眼光看着我，我也纳闷。后来在遇上这位村民时，他告诉我说他用的是缴五十打一百的黑号，打完了就换号……

我坦言，我们的健康档案许多数据系捏造

健康档案耗费了大家大量的时间，我是村医，我坦言，健康档案中，居民的身份证号码和电话号码绝对真实，其余数据中，大家会根据情况适当捏造。

针对20到45岁的健康人群，我们会将这些人的基础数据采集备案，后面随访的时候适当调整一下；针对找不到人的，那就全部捏造，电话号码留成自己亲戚的，能够说明问题就行；针对有慢性病的患者，这些人群也是经常待在家里，我们会认真填写健康档案，以确保健康档案的真实性。

这样以来，我们的工作量稍微还能够轻一点，老百姓也不那么烦我们了。有的时候，不是我们要造假，而是这些数据根本就无法采集和获取，如妇科检查、肝肾功能检查、血脂检查、情感因素筛查等，这些项目是基层医生水平和基层设备完成不了的。但为了应付考核，村医只能填假数据，填错了还扣分扣钱；中医药健康档案中，三十多个问题，都是跟着感觉走……这种情况院长也知道，只是没有戳破，心照不宣而已。

如今面对健康档案，我们遇上的最大问题就是，没时间完成，没时间随访……许多客观因素逼着我们去造假；遇上的最大障碍就是老百姓不理解，不配合，认为这样做没意义，还不如不做，浪费国家钱财。健康档案也占用了我们学习医学知识和接诊患者的时间，我们不能够真真正正为老百姓的健康事业去服务，老百姓也对我们有怨言。

村医为了养老保险继续坚持

一位年逾六旬的老村医感叹道：“我不想干了，但没有人来接班，村民们经常找我来服务，推不过去，也就继续干着；何况国家现在针对村医还没有养老保险，我还要继续干着，等到国家养老保险落实的那一天……”

大部分年轻村医遇上的情况大同小异，大家都这样认为：国家在公卫上面花费这么大，还不如将这些费用直接用于村卫生室的建设，用于村医的学习和培训提高，用于村医的工资，让大家好好干，为老百姓的健康事业服务，为国家的基层医疗卫生事业多做贡献。对所有的村医来说，健康档案只是工作的一部分，待遇、身份、医疗保险和养老保险才是最重要的。

“只有将大家的待遇解决了，身份明确了，医疗安全有了保障，养老保险有了指望，我们才有更大的积极性投入到工作之中去”，一位年轻村医这么说。

医疗改革是个世界难题，针对中国也是一样，都是在摸着石头过河，特别是我国基层医疗，人员结构复杂，资源不平衡，年龄大、待遇低等问题普遍存在。虽然基层医疗改革在落实过程之中存在诸多问题，但笔者相信，随着医改的深入，这些问题都会迎刃而解。在此，笔者提出以下几点建议：

一、建议在岗的、有精力的村医力争考过助理医师资格，以进一步适应国家医改对医生资格的要求；

二、希望大家都要认真做好健康档案，重新认识健康档案的重要性；

三、建议国家明确乡村医生考核机制，让村医明白自己什么该做、该不该做、由谁来做，明明白白拿钱，踏踏实实工作；

四、尽快完善村医养老保险和退出机制，让老年村医老有所依；

五、尽快明确村医身份，为符合条件的村医转正入编；

六、启动医疗安全保险机制和医生人身安全保险机制，为村医的行医安全和行医过程之中的人身安全作保障；

七、加大健康档案和公卫工作重要性的宣传力度，让村民和村医充分认识到，这两项工作的重要性，从而确保健康档案的真实性、公卫工作的有效性，使这两项工作在基层医疗顺利开展和进行。

【延伸阅读】

国家力推健康档案

国家卫生部2009年启动全民健康档案计划。计划要求2009年底，中国农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。

卫生部发布《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》(简称《意见》),提出建立居民健康档案的具体时间表。《意见》指出,建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区)卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。要突出重点、循序渐进,优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案,逐步扩展到全人群。

《意见》指出,健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构。城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时,应当调取并查阅居民健康档案,及时记录、补充和完善健康档案,并了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况,并采取相应的适宜技术和措施,对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。

健康档案是什么

健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心,病人的信息流贯穿整个系统,一切临床业务均要以方便病人为主；医院业务类型繁多,管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁；医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。本人从事医院信息管理工作多年,在工作中总结了一些经验,现就个人观点在此与各位朋友进行探讨。

那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。

健康档案内容

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区（包村）的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

在西方比较完善发达的国家，几乎人人都有自己完整的、连续的健康档案，医生会根据每个人的健康情况对其进行健康指导。一旦健康状况发生改变，医生就可以比较轻松地调出健康档案，及时、准确地进行诊疗，以免贻误救治时间。在我国，随着医疗信息化的快速发展，健康管理也是得到了极大的普及，但是建立电子化的健康档案并没有得到很大的普及。

在我国，门诊病人通常会建立简易的俗称“小本”的病历，只有住院诊疗的病人、外国籍病人、大病统筹、医疗保险的病人或医生认为诊治需要建立正规病历者，指定治疗的医院才能为其建立正规病历。是的，这仅仅是病历，而不是健康档案。健康管理档案是可以实时查询自己的身体健康状况等等信息的电子报表，它的存在让即便是外行的你也能对自己的身体状况一目了然，而且，里面储存的数据将来都是我们求医问药的参考“数据库”。一个完整的个人健康档案，不仅能在第一时间给医生提供最全面的身体信息，还能赢得医生对你的尊重。想像一下吧，一份如此认真的档案摆在他眼前，哪个医生还敢对你的身体问题马虎应付?

推广健康档案要解决的问题

一、应完善健康档案的存储体系及备份方案。期保存并累加，但数据量大，不可能所有信息长期联机保存。作为居民健康档案系统，不仅要实现居民信息的长期保存。而且在发生故障时，要求信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一.实现自动归档，提供恢复联机状态工具;在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。

二、数据交换标准与方法，健康档案的优势之一是便于医疗机构间信息交换。为达到这一目标，需要制订标准信息交换格式;提供转换手段，可以将信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，引进HL7标准，进行本地化研究，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

三、健康档案的安全机制，由于记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的安全控制显得尤为重要。句芒科技采用B/S架构的居民健康档案用的安全技术包括Cookie加密、URL随机码、SQL等代码的注入防范等技术以防止信息泄露。

实现居民健康档案大面积推广的软硬件技术已经基本具备。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。尽管实现完善它还可能需要较长的时间内完成。但我们要把握时机建立起我国的居民健康档案的框架，为医院信息系统向临床应用、三级预防的治疗措施的深入发展打下基础。